Nom/Surname:  

Prénom/First Name:  

Nationalité/nationality:  

Date de naissance/Date of birh: 

 Jour/Day      

 Mois/Month  

 Année/Year 
 

Sexe/sex:  

homme/male femme/female

Adresse/address:  

Code postal/postal code:  

Ville/town:  

Pays/country:  

Courriel/e-mail:  

Tél/phone:  

Fax/fax:  

Eventuellement adresse en France/  
address in France (if already known):  

Nombre d'années d'études en français/  
number of years you have studied French:

Niveau estimé/estimated level:  

débutant/beginners A1 A2 B1 B2 C1 C2
 

Diplômes et tests/degrees and tests  
Nom du diplôme obtenu/  
latest degree obtained:  
 

Notes/scores:  

Je demande ma pré-inscription à la formation suivante/
I would like to register for the following course

Passerelle pour les études supérieures/
footbridge for studying in France 
Date/date:  

Quelles études supérieures envisagez-vous ?  
what studies in France are you considering ?  
 

Stage de préparation aux études supérieures/
training for studying in France 
Date/date:  

Quelles études supérieures envisagez-vous ?  
what studies in France are you considering ?  
 

Français spécifique professionnels de la santé/
french for health and medicine professionals 

  Mois de/month   

Cours de français pratique/course in practical French  

  Mois de/month  

Si cette formation est suivie dans le cadre d'un séjour au pair, dates de votre séjour ?/If you are working as "au pair", what are the dates of your stay?

     De/from  
          à/to   

Pour mon hébergement , je choisis / for my accommodation I want :

Le centre « éthic étapes Patrick Varangot » www.centrevarangot.com

Le centre propose des hébergements en chambre à 2, 4 ou 6 lits ; un séjour en chambre individuelle est possible (supplément de 6 € par jour) : le préciser.
The centre propose some accommodation for 2, 4 or 6 beds; possibility of single room (extra: 6 € a day): to be specified.

Un séjour avec petit déjeuner / room with breakfast

Un séjour en demi-pension / room with half-board

Un séjour en pension complète / room full-board

Désire une chambre individuelle / would prefer an individual room

Autre / Other
       Voir/see :Office de Tourisme de Saint-Malo : www.saint-malo-tourisme.com
       Contact : info@saint-malo-tourisme.com

Paiement de la pré-inscription / preregistration payment

Je verse une pré-inscription qui sera déduite du paiement définitif exigible à mon arrivée / I pay a preregistration to be deducted from my final payment on arrival

     260 € si j’opte pour la formation (160€) et l’hébergement au centre (100€) / if I choose the course (160€) and accommodation at the centre
160 € pour la formation seule (sans hébergement au centre) / only course without accommodation

Mode de paiement /mode of payment :

Mandat international* / international money order
Virement bancaire* / bank transfer
à/to Alliance Française de Saint-Malo

Banque/bank : Société Générale Paramé – 86, boulevard Chateaubriand
35400 –Saint-Malo - France

IBAN ( International Bank Account Number)

BIC( Bank Identifier Code): SOGEFRPP

 *joindre obligatoirement la photocopie du mandat ou du reçu de virement / please , you must send a copy of your money order or bank transfert receipt with your registration form ; prévoir les frais bancaires et postaux en plus / add bank and postal fees.

 Je certifie avoir pris connaissance des conditions générales et déclare les accepter / I certify that I have read and agreed the general conditions

 Date     Signature